近日，贵州省黔西南州人民政府公布了《黔西南普安建鑫资源发展有限公司“4·18”较大中毒和窒息事故调查报告》。

2023年4月18日18时45分许，位于贵州省黔西南州普安县的建鑫资源发展有限公司发生一起较大中毒和窒息事故，造成4人死亡、4 人受伤，直接经济损失 949.86 万元。

报告指出，经调查认定，黔西南普安建鑫资源发展有限公司“4·18”较大中毒和窒息事故是一起因安全生产主体责任不落实、违章作业、盲目施救而引发的较大生产安全责任事故。

事故发生经过

建鑫公司因脱硫车间老塔4号脱硫池中3号碱液喷淋塔碱液溢流管下部在事故发生前1个月左右脱落（脱落的碱液溢流管直径为63cm，长为4.74m，重量为129.39kg），2023年4月18日12时许，脱硫车间决定采取停炉保温检修措施，并安排脱硫车间工作人员对老塔4号脱硫池抽水以便检修。

4号脱硫池A-A剖面图

4月18日18时36分许，建鑫公司脱硫车间主任郝某飞组织车间人员李某、张某坤、陆某华、李某广4人到老塔4号脱硫池开展检修前准备工作，18时40分许完成伸缩楼梯固定。

4号脱硫池B-B剖面图

18时45分许，李某广、陆某华二人负责照明，郝某飞穿戴防护服下到脱硫池底部用绳子对碱液溢流管下部脱落的管道进行捆绑，捆绑过程中郝某飞突然昏倒在脱硫池内，张某坤、李某广、李某、陆某华4人呼叫无反应，张某坤和陆某华两人先后下到脱硫池将郝某飞从脱硫池液体中扶起，张某坤因承受不了池内有毒气体刺激，叫陆某华扶住郝某飞后，自己便从楼梯往上爬，后昏倒在楼梯上，陆某华和郝某飞均昏倒在脱硫池内，在陆某华和张某坤下到脱硫池中救郝某飞的同时，李某广因未戴口罩便到控制室寻找口罩，李某在脱硫池上方守着，李某广返回事故现场后发现李某已昏倒在脱硫池台面上，随后李某广将李某拖至风机下，到控制室请唐某琴联系工厂负责人安排救援，随后昏倒在控制室。

脱落碱液下溢管图

19时02分，唐某琴通过“脱硫工作群”向张某城和张某华报告称：“脱硫池发生人员晕倒，叫人到脱硫塔救人”。闻讯后，厂长张某城先到控制室找唐某琴了解情况，看见詹某帆往脱硫池方向跑，随后张某城和詹某松赶来看见风机下的李某，就先将李某救出。张某城感到身体不舒服就没有再去救援，詹某松一个人继续前往4号脱硫池中救人，张某华和郭某华赶到，同詹某松一起用绳子拉池子里的人，在拉的过程中詹某松摔倒在池子里，张某华感觉身体不舒服在平台上休息了10分钟左右，又到4号脱硫池外面看见张某、郭某华等人，就安排现场人员从4号脱硫池墙上开孔救人。郑某接到张某华电话说厂里出事，郑某和王某智开车赶到厂里。

20时许，郑某先到4号脱硫池从平台上由梯子进入池子救人（此时企业救援人员已在4号脱硫池墙上开始开孔），王某智去仓库拿口罩，代某平从脱硫池墙上所开的孔进入脱硫池后与郑某用绳子绑住张某坤，从开孔中救出张某坤。

伤亡人员位置关系示意图

21时45分许，相关救援部门赶到现场继续开展救援，郝某飞、陆某华、詹某帆、詹某松被救援部门救出后送医救治无效死亡。

事故直接原因

作业人员未执行有限空间作业“先通风、再检测、后作业”作业程序，违规进入有限空间作业，吸入有毒气体后中毒昏迷。施救人员在发现作业人员中毒昏迷后，未佩戴符合规定的有效个人劳保防护用品盲目施救，导致吸入有毒气体中毒。

事故间接原因

1.企业层面（建鑫公司）

有限空间作业安全管理措施不落实。

企业安全管理不落实。

安全教育培训不落实。

2.政府及监管部门层面

① 普安县工业和科学技术局履职不到位。

② 黔西南州生态环境局普安分局履职不到位。

③ 普安县应急管理局(普安县安委会办公室)履职不到位。

④ 普安县兴中镇党委、镇人民政府落实安全生产工作有差距。

⑤ 普安县委、县人民政府落实安全生产工作有差距。

⑥ 黔西南州生态环境局履职有差距。

建议移送司法机关追究刑事责任人员（5人）

① 郝某飞，建鑫公司脱硫车间负责人，负责脱硫车间工作。对事故的发生负直接责任，因其在本次事故中死亡，免予追究刑事责任。

② 郑某印，中共党员，建鑫公司最大股东，占有公司55%股份，实际控制人，行使公司董事长职权。对事故的发生负直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任。

③ 张某华，中共党员，建鑫公司法定代表人，占有公司40%股份，行使公司总经理职权，主要负责销售、安环部、后勤和外联工作。对事故的发生负直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款和第九十五条第（二）项的规定，建议给予上一年年收入百分之六十的罚款，并移送司法机关追究刑事责任。

④ 张某城，中共党员，建鑫公司生产负责人，负责公司生产工作。对事故的发生负直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任。

⑤ 张某，群众，建鑫公司安环部和行政部负责人，负责公司的安全和环保工作。对事故的发生负直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任。

污水处理有限空间作业准则

污水处理有限空间中毒窒息事故频频发生，主要的问题还是安全意识薄弱，安全措施不到位导致事故的发生，如何避免这种事故还是要从内到外的安全教育及加强安全措施来解决！

1、污水处理作业“十不准”

一、未经培训合格、不熟悉污水处理工艺和安全风险的员工不准参加污水处理工作。

二、不准酒后、夜间进入污水处理区域工作。

三、未经审批不准擅自打开污水池口上锁的盖子。

四、未落实作业审批、通风和检测合格、佩戴防毒面罩 (防硫化氧) 或空气呼吸器、人员监护等条件，不准下池作业。

五、现场未放置正压式空气呼吸器、防毒面罩、安全绳、气体检测仪等应急救援器材及装备，不准下池作业。

六、未佩戴便携式有毒气体报警仪及防毒面罩 (防硫化氢) 不准冲洗污水池、巡检污水池、打捞污水池面杂物。

七、不准违反污水处理工艺流程，擅自将酸性废水、药剂或物料加到污水池中。

八、不准使用危险废物处理后的污水处理药剂，不准使用污水冲洗药剂池，不准将硫化钠加到酸性废水中。

九、硫化氢等气体监测报警设施报警后，应及时撤离，不准未佩戴隔绝式防毒面罩(防硫化氢) 或正压式空气呼吸器，未做好个人防护工作擅自查看。

十、救援人员未佩戴隔绝式防硫化氢等防毒面罩或正压式空气呼吸器不准救人。

2、污水处理中作业守则

1、对从事有毒作业 、有窒息危险作业人员，必须进行防毒急救安全知识教育，其内容应包括所从事作业的安全知识、有毒有害气体的危害性、紧急情况下的处理和救护方法等。

2、进入受限空间作业，必须对作业环境的氧含量、可燃气体含量、有毒气体含量进行分析。

3、在有毒场所作业时，必须佩戴防护用具，必须有人监护。进入高风险区域巡检、排凝、仪表调校、采样、清罐等作业时，作业人员应佩戴符合要求的防护用品，携带便携式报警仪，2人同行，1人作业1人监护。

4、进入缺氧或有毒气体设备内作业时，应切实做好工艺处理工作，将受限空间吹扫、蒸煮、置换合格；对所有与其相连且可能存在可燃可爆、有毒有害物料的管线、阀门加盲板隔离，不得以关闭阀门代替安装盲板。盲板处应挂标识牌。

5、要充分认识到氮气等单纯窒息性气体的危害。

6、在有毒或有窒息危险的岗位，要制定应急救援预案，配备相应的防护器具。应急预案的内容应包括作业人员紧急状况时的逃生路线和救护方法，现场应配备救生设施等，作业人员应熟知应急预案内容。受限空间作业的现场要配备一定数量符合规定的应急救护器具（包括空气呼吸器、供风式防护面具、救生绳等），出入口内外不得有障碍物，保证其畅通无阻，便于人员出入和抢救疏散。

7、对有毒、有害场所的有毒介质浓度，要定期检测，确保符合国家标准。

进入受限空间作业时，为保证空气流通和人员呼吸需要，可采用自然通风，必要时采取强制通风，严禁向内充氧气。进入受限空间内的作业人员每次工作时间不宜过长，应轮换作业或休息。

8、对各类有毒物品和防毒器具必须有专人管理，并定期检查；涉及和检测毒害物质的设备、仪器要定期检查，保持完好。

9、健全有毒有害物质管理制度，并严格执行。长期达不到规定卫生标准的作业场所，应停止作业。浓度超过国家职业接触限值或曾发生中毒的作业场所，应作为重点隐患点进行整改或监控。

3、发生中毒窒息时的逃生与急救！

1、自救

在可能或确已发生有毒气体泄漏的作业场所，当突然出现头晕、头疼、恶心、无力等症状时，必须想到有发生中毒的可能性，此刻应憋住气，迅速逆风跑出危险区。如遇风向与火源、毒源方向相同时，应往侧面方向跑；如果是在无围栏的高处，以最快的速度抓住东西或趴倒在上风侧，尽量避免坠落；如有可能，尽快启用报警设施，同时，迅速将身边能利用的衣服、毛巾、口罩等用水浸湿后，捂住口鼻脱离现场，以免吸入有毒气体。

2、互救

救援人员首先摸清被救者所处的环境，要选择合适的防毒面具，在做好防护的前提下将中毒者救出至空气新鲜处。救援人员应从上风、上坡处接近现场，严禁盲目进入。

3、急救

出现有人中毒、窒息的紧急情况，在场的领导应主动负责指挥，抢救人员必须佩戴隔离式防护面具进入设备，并至少有一人在外部做联络工作。这一点非常重要，发生事故后抢救工作理应分秒必争，但须沉着冷静并正确处理，不能盲目抢救，各行业都曾经发生过多起因施救不当造成伤亡扩大的事故。受害者撤离现场后，可采用一些简单的方法如人工呼吸等进行抢救。